Prof. Dr. Bülent Oktay > İnmemiş Testis Bursa

Prof. Dr. Bülent Oktay Soru Sor

Böbrekle skrotum arasında ve normal iniş yolunun herhangi bir yerinde testisin kalmasına inmemiş testis (kriptorşizm) denir. Ektopik testis ise, normal iniş yolunun dışında bir başka yere gitmesi durumudur. Testislerin normal desensusu sağlam hipotalamik-pituiter aks, karın içi basınç, genitofemoral sinir ve normal gubernakulum olmasını içeren bazı hormonal ve mekanik etkenler arasındaki etkileşim sonucu oluşur. İnmemiş testis insidansı zamanında doğan erkek bebeklerde %3.4-5.8, prematür bebeklerde %9.2-30’dur. İnmemiş testis, düşük doğum ağırlıklı, ailesinde inmemiş testis öyküsü olan, hipospadias, spinabifida ve orta hat defektli çocuklarda çok sık görülür.

Yaklaşık %15 bilateraldir. Testisin potansiyel lokalizasyonları, abdominal (%8), inguinal (%72), preskrotal veya ektopik (%20)’dir. İnmemiş testislerin %20’sinde testis palpe edilemez. Ektopik testisler genellikle yüzeyelinguinal boşlukta ve nadirendeperineum, femoral kanal veya karşı skrotumda bulunurlar. Retraktil testisler 1-10 yaşlarındaki çocuklarda bulunur. Bu çocuklarda testisler normal inişini tamamlamıştır, muayene sırasında artmış kremasterik refleks nedeniyle testisler inguinal kanala retrakte olur.

Etyoloji: Hatalı inişin nedeni açık olmamakla birlikte aşağıdaki olasılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Gübernakulum testis anormalliği: Embriyoda gübernakulum olasılıkla çok kısadır. Bu oluşumun yokluğu veya anormal olması hatalı iniş sebebi olabilir.

Entrensektestikülerdefekt: Testisi gonadotropinlere karşı duyarsızlaştıran bir doğumsal gonadaldefekt hatalı inişe neden olabilir. Bu, tek taraflı kriptorşidizmi en iyi açılayan varsayımdır. Yetersiz Gonadotropik Hormon Uyarımı: Maternalgonadotropinlerin yetersizliği de inişin tamamlanmasına neden olabilir. Gestasyonun son iki haftasına kadar maternalgonadotropinlerin yapımı düşük düzeyde kaldığından bu varsayım prematür bebeklerde görülen çift taraflı kriptorşidizmin de açıklar. Patogenez ve Patoloji: Skrotum testisler için etkin bir ısı regülatörüdür ve ısı beden ısısından 1˚C daha düşük düzeyde tutulur. Spermatogenik hücreler beden ısısına karşı duyarlıdır. Buna karşın Leydig hücreleri vücut ısısından etkilenmezler. İnmemiş testiste seminifer tüplerdeki histolojik değişiklikler en erken doğumdan sonraki ilk altı ay içinde başlar. Yaşamın birinci yılında testister zararlı değişiklikler başlar. İki yaşında germ hücrelerinde yıkım olması, dördücü yaşa gelindiğinde yoğun kollajen birikimi görülür. Altı yaşından sonra değişiklikler daha belirginleşip tübüllerin çapında azalma, spermatogoni sayısı azalır ve tübüller arasında fibroz belirginleşir.

Bu yaştan sonra infertilite değişmez kural gibidir. Bu testislerde genellikle epididimalagenezi, atrezi ve gonada zayıf bağlantılı uzamış epididimal bozukluklar saptanmıştır. Klinik Bulgular: Semptomlar ve Bulgular: Testisin bir veya iki taraflı olarak skrotumda bulunmaması başlıca yakınma nedenidir. Ağrı, testis normal yerinde olmadığı için sürekli travmaya maruz kalmasından veya beraberinde inguinalherni bulunduğunda ağrılı şişlikten yakınırlar. Bilateralkriptorşidizmi olan erişkin, çocuğu olmadığından hekime başvurur. İnmemiş testis tarafında skrotum bölmesi hipoplaziktir. İçinde testis palpe edilemez. Testis, inguinal kanal içinde veya daha yüzeyde ise, parmak uçlarıyla inguinalligamente doğru itilirse elin altından kaydığı hissedilir. Laboratuar Bulguları: İdrarda 17-ketosteroid, gonadotropinler ve serum testesteron düzeyi, kriptorşidizm nedenini ortaya koymada yardımcı olabilir. Primerhipogonadizmde idrarda gonadotropinler yüksek bulunurken, androjenlerde ılımlı düşüş gözlenir. Primerbilateralkriptorşidizmdeandrojenler ve pituitergonadotropinler sıklıkla düşüktür. Radyolojik Bulgular: Özellikle inguinal kanal içinde veya internalinguinal halka düzeyinde olan testisler ultrasonografi ile görüntülenir. Selektifgonadalvenografi testisin varlığını ve yerini göstermede oldukça yararlıdır.

PleksusPampiniformis’in gösterilmesi ile testisin yeri belirlenmiş olur. Postpubertalintra-abdominal testislerin görüntülenmesinde Bilgisayarlı Tomografi ve yanında MRI da kullanılmaktadır. Komplikasyonlar: Testis Kanseri: İnmemiş testiste normal testise göre oran daha fazladır. İntraabdominal testisler en yüksek risk potansiyeli taşır. En sıklıkla seminom görülür. Torsiyon: İnmemiş testiste azda olsa spermatik kordun torsiyonu görülür. ProcessusVaginalis Açıklığı (herni): Klinikte nadiren saptanmasına karşın olguların hemen hemen hepsinde mevcuttur. İnfertilite Tedavi: İnmemiş testisin tedavisi, hormonal veya cerrahidir. Hormonal tedavide amaç, inguinoskrotal fazda gereksinim duyulan androjen salgılanmasını stimüle etmektir. İnsan koriyongonadotropin hormonu (hCG) ve Gonadotropin serbestleştiren hormon (GnRH) kullanılmaktadır. Özellikle bilateral inmemiş testiste, düşük doğum ağırlığı olan bebekte ve retraktil testis ile akut inmemiş testis olgularında yeri vardır. Hormonal tedavi denenmişlerde yeniden uygulamanın yararı olmadığı gibi, herninin eşlik ettiği ve ektopi durumunda kullanılmamalıdır. Cerrahi tedavi laparaskopik veya açık orşiopeksi şeklinde yapılır.

Açık cerrahide inguinal yaklaşımla testis skrotuma indirilir. Kanserleşme riski açısından abdominal testise en gerçekçi yaklaşım orşiektomi uygulanması ve diğer testisin korunmasıdır. Prognoz: Skrotuma uygun bir şekilde yerleştirilmiş bir testis yeterli hormonal fonksiyonu kazanır. Uygun yaşta orşiyopeksisi yapılmış olgularda %20 oranında infertilite görülür.